總醫(yī)院病歷質量居2016年度全省三級綜合醫(yī)院第四名
稿件來源：《河北日報》
冀中能源邢礦集團總醫(yī)院病歷質量居2016年度全省三級綜合醫(yī)院第四名
9月5日，從河北省衛(wèi)生計生委辦公室《關于2016年度全省三級綜合醫(yī)院住院病歷質量評價的通報》文件獲悉，冀中能源邢礦集團總醫(yī)院以平均分80.5分的綜合得分取得2016年度河北省三級綜合醫(yī)院病歷質量評審結果第四名、邢臺市第一名的優(yōu)異成績，標志著總醫(yī)院病歷質量乃至醫(yī)療質量又邁上一個新臺階。
近年來，邢礦集團總醫(yī)院以實施創(chuàng)新驅動戰(zhàn)略為引領，結合成功晉升三級綜合醫(yī)院的工作實際，通過查找制約病歷質量乃至醫(yī)療質量提高的“杠桿點”，創(chuàng)新探索實踐電子病歷質量管理工作，逐步形成了具有自身特色并且管用有效的多維度電子病歷質量管理體系，包含基礎質量管理、電子病歷質量控制、病歷質量閉環(huán)管理、與外院開展院際病歷互審、衛(wèi)生行政部門評審等多個環(huán)節(jié)，形成PDCA循環(huán)管理模式。
在電子病歷管理中，該院引進先進的信息管理病歷系統(tǒng)，實施病歷書寫結構化，醫(yī)護人員采用結構化點選與自由文本錄入方式，使得病歷書寫更加方便。該病歷系統(tǒng)還為臨床醫(yī)生提供患者近期的生命體征信息、檢驗報告、檢查報告、醫(yī)囑信息、病程記錄及護理記錄等，這些信息在一個界面顯現(xiàn)，更方便醫(yī)生全面了解患者目前的病情變化。該院質控辦結合醫(yī)院發(fā)展特色及臨床醫(yī)生的需求，開發(fā)了住院患者診斷證明、臨床用血申請單、取血單、有創(chuàng)操作治療記錄單、參保職工住院登記表、多學科會診記錄、急會診記錄、多學科會診后療效評價、各種同意書等大量規(guī)范化模板，不僅規(guī)范了醫(yī)療行為，為臨床醫(yī)生合節(jié)省了大量時間，提高了患者就醫(yī)體驗。與此同時，總醫(yī)院建立可控管理型多級質控體系，實施系統(tǒng)自動質控與質量監(jiān)管人員手動檢查相結合的方式，質控員從檢查發(fā)現(xiàn)缺陷到發(fā)送整改通知，臨床醫(yī)師在規(guī)定時間內完成整改，系統(tǒng)都會提供全程的質控追蹤檢查。此外，該院質控辦不定期組織質控員對全院運行病歷進行現(xiàn)場抽查互審、開展多樣化病歷書寫培訓、面向全院每月開展月度環(huán)節(jié)質控問題匯總培訓、開展封閉式青年醫(yī)師病歷評比活動、實施終末質控管理、與峰峰總院每月開展院際之間病歷互審、制定獎懲機制并嚴格考核兌現(xiàn)等系列舉措，為病歷質量的持續(xù)提高提供了有力保障。
據(jù)了解，此次病歷評審旨在深入推進“改善醫(yī)療服務行動計劃”，加強病歷質量管理。河北省衛(wèi)生計生委從全省45家三級綜合醫(yī)院，隨機抽取了2016年度住院患者婦科內鏡手術、兒科肺炎、外周血管介入、神經(jīng)血管介入、骨科專業(yè)、肺癌手術、肺癌化療等7個專業(yè)521份住院病歷，并組織專家按照《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范》《病歷書寫規(guī)范》等相關要求，對病案首頁書寫、疾病分類編碼、病歷內涵質量和外在質量四個方面進行質量評價形成的最終成績，本次成績也是該院晉級三級綜合醫(yī)院以來參加的第二次年度評審，不僅較上次成績有了大幅度提高，更重要的是絕對成績進入全省三級綜合醫(yī)院前列，為醫(yī)院今后更好地服務廣大患者提供了強有力質量保障。（郝貝貝）
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